异常情况概述

发生时间

发生地点

事件

情况

说明

（请进行如实说明，并附相应证明材料）

当事人签字：  

                       年 月 日

所在

单位

意见

（请当事人所在单位根据调查情况，认定上栏所述情况是否属实，并依据文件规定对是否构成教学事故、应该给予当事人何种处理提出明确意见）

负责人签字（公章）：

年 月 日